di Marcello Paci –
Dai primi lavori negli anni 90 sul tema dei riflessi della biologia molecolare in campo chirurgico si è pervenuti oggi al concetto di “Chirurgia di precisione”. Si vedeva quello che oggi è manifesto, cioè che é nello sviluppo della biologia molecolare la chiave per capire la biologia dei tumori e dunque la possibilità di una proposta chirurgica nel segno di una rimozione efficace ma misurata della neoplasia piuttosto che una resezione mutilante. Nonostante nella chirurgia dei tumori solidi la resezione ampia mantenga un ruolo importante, la biologia del tumore rappresenta la variabile che può vanificare l’opera del chirurgo. Tutti i chirurghi hanno esperienza di fantastiche operazioni eseguite dai maestri della chirurgia per tumori iniziali, che non hanno sortito gli effetti sperati. E dall’altra parte tumori avanzati, operati al limite tra radicalità e palliazione che hanno avuto sopravvivenze inaspettate. Questa variabilità dei risultati dipende dalla variabilità genetica e dalle caratteristiche molecolari dell’ospite e del tumore. Ecco perché la chirurgia di precisione si muove nel terreno della individualità, ulteriore sviluppo della chirurgia del sarto “tailor’s surgery” di qualche anno fa. Che ha significato in alcuni casi terapie farmacologiche mirate nella cura del cancro anche senza chirurgia. In un recente trial l’anticorpo monoclonale dostarlimab somministrato ad un gruppo di pazienti con cancro rettale avanzato, ha portato i pazienti ad essere liberi da malattia a dodici mesi di distanza senza ricorso alla chirurgia. Per contro si parla di chirurgia preventiva in persone con alto rischio genetico di malattia neoplastica per un determinato organo. Vale a dire prima che si manifesti la malattia. Ad esempio, per il cancro midollare della tiroide in pazienti affetti da neoplasia endocrina multipla men 2 è prevista la chirurgia preventiva. Cosi pure per il cancro della mammella e ovarico in pazienti con mutazioni del tipo BRCA. O per il colon in pazienti con cancro del colon ereditario, come pure per quelli con poliposi familiare adenomatosa (FAP). E per il cancro gastrico con ereditarietà familiare, e per il pancreas in pazienti con mutazione della serina-proteasi 1.
Nonostante la terapia biologica mirata in caso di mutazioni genetiche, la chemioterapia classica mantiene la sua importanza nella cura di molti tipi di tumori. In più c’é la possibilità di testare la sensibilità delle cellule tumorali al farmaco con il prelievo di cellule tumorali prima del trattamento. Dunque chirurgia di precisione che significa gli aspetti che abbiamo detto, diversa cosa è la precisione in chirurgia. Questa si riferisce alla abilità di eseguire un intervento in accordo con le tecniche chirurgiche ben codificate e seguendo linee anatomiche corrette. Con la tecnica mini-invasiva e il robot si può aumentare la precisione. La chirurgia di precisione come la oncologia di precisione si basa su elementi non immediatamente visibili ad occhio umano. Da qui l’importanza di una tecnologia avanzata. Chirurgia di precisione è anche la possibilità di predire i margini chirurgici della resezione sulla base dell’immagine spettrometrica di massa. Questo esame interpretato dall’intelligenza artificiale aumenta la definizione. Ma anche predire lo sviluppo del tumore in pazienti con lesioni precancerose, indican do il tempo ideale per intervenire. Significa anche l’abilità di scoprire depositi occulti di cellule tumorali attraverso la spettroscopia ad infrarossi che utilizza la florescenza verde all’indiocianina o la radiomics, cioé l’utilizzo della matematica e dell’intelligenza artificiale per una analisi quantitativa degli elementi che formano le immagini digitali fornite dagli apparecchi radiologici. Significa magnificare l’immagine delle terminazioni nervose, essenziale nella chirurgia di nerve sparing. La dermatologia e l’endoscopia sono lì a dimostrare come l’intelligenza artificiale è in grado di scoprire minime lesioni che sarebbero andate misconosciute. Con questi esempi abbiamo introdotto il tema dell’intelligenza artificiale in Medicina, che sta avendo e avrà sempre più uno sviluppo tumultuoso. Significherà infinite cose, ma possiamo riassumerle così: si forniranno dati alla macchina, essa utilizzando i suoi algoritmi fornirà le indicazioni diagnostiche e terapeutiche del caso in oggetto. Il medico sarà un ingegnere informatico?